O que impede que um paciente seja operado por engano? Especialista explica as barreiras de segurança adotadas pelos hospitais

28/07/2026

Após repercussão de um caso de identificação incorreta em um hospital paulista, Hospital Erasto Gaertner explica como protocolos e cultura de segurança reduzem o risco de falhas na assistência.

A repercussão do caso de uma paciente submetida, por engano, a uma cirurgia destinada a outra pessoa em um hospital de Campinas (SP) reacendeu uma dúvida comum entre pacientes e familiares: afinal, como um hospital evita que situações como essa aconteçam?

A resposta está em uma série de protocolos que acompanham toda a jornada do paciente e que vão muito além da identificação por pulseiras. Em hospitais de alta complexidade, cada etapa da assistência é cercada por conferências, validações e mecanismos de segurança criados para impedir que uma falha avance ao longo do processo.

No Hospital Erasto Gaertner, referência nacional em oncologia, a identificação do paciente é conferida repetidas vezes durante a assistência. Antes da administração de medicamentos, da realização de exames, de procedimentos invasivos ou de uma cirurgia, equipes diferentes confirmam informações essenciais, como nome completo, data de nascimento, procedimento previsto e outras informações clínicas.

Nas cirurgias, o processo inclui ainda a aplicação do Protocolo de Cirurgia Segura, recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Antes da primeira incisão, toda a equipe participa de uma última conferência para confirmar a identidade do paciente, o procedimento programado, o local da cirurgia e outros itens considerados críticos para a segurança assistencial.

Segundo Anderson Lemos, coordenador de Governança Clínica do Hospital Erasto Gaertner, a prevenção de eventos adversos depende da combinação entre protocolos bem definidos e uma cultura organizacional que prioriza a segurança.

"As pessoas costumam imaginar que a segurança depende apenas da atenção do profissional. Na prática, ela depende de processos bem estruturados. Cada conferência existe para funcionar como uma barreira de proteção. Quanto mais robusto o sistema, menor a possibilidade de uma falha chegar ao paciente."

Outro conceito pouco conhecido fora do ambiente hospitalar é o das chamadas quase falhas, ou near miss. São situações em que um erro é identificado antes de causar qualquer dano. Em vez de serem ignoradas, essas ocorrências são registradas, analisadas e utilizadas para aperfeiçoar processos.

"Quando um risco é identificado antes de atingir o paciente, o hospital ganha uma oportunidade de aprender. Revisamos o processo, entendemos por que aquela situação aconteceu e implantamos melhorias para reduzir a chance de repetição."

Esse trabalho faz parte da rotina do Hospital Erasto Gaertner. Auditorias internas, análise de indicadores, capacitação das equipes e revisão permanente dos protocolos integram a estratégia da instituição para fortalecer a segurança assistencial.

Para Anderson, episódios como o registrado em Campinas servem para ampliar o debate sobre um tema que precisa ser discutido pela sociedade.

"A segurança do paciente não é construída por uma única pessoa nem por uma única etapa do atendimento. Ela depende de um sistema organizado, do compromisso das equipes e da melhoria contínua dos processos. É esse conjunto de fatores que torna a assistência mais segura."

Foto: Divulgação